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工伤赔偿协议书

时间：2021-07-26 12:57:30 协议书我要投稿

工伤赔偿协议书

　　随着社会不断地进步，很多情况下我们需要用到协议书，协议书具有法律效力，确立某种法律关系。到底应如何拟定协议书呢？下面是小编为大家收集的工伤赔偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书1

　　甲方(用人单位)

　　乙方(工人)____，男，____岁，身份证号：________

　　乙方于年月日在XX区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(负责人)签字：乙方签字：

　　日期：日期：

工伤赔偿协议书2

　　甲方：马宗果家属

　　乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司

　　丙方：

　　马宗果(身份证号612524198311275635)系乙方职员，于20xx年9月4日非因工死亡(医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡)。为妥善解决马宗果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议：

　　一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。

　　二、补偿金额：

　　1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。

　　2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。

　　3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元/月=22512元)。

　　4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。

　　5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。

　　6、发放未领月工资，金额为：

　　三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。

　　四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

　　五、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

　　七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

　　八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方

　　跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

　　九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

　　甲方(签名及手印)：乙方(签名及手印)：

　　丙方(签名及手印)：

　　__________年_______月________日

工伤赔偿协议书3

　　甲方：李林明（化名），男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市XX镇XX村。身份证号：370181XXXXXXXXX。

　　乙方：济南XXXX制造有限公司法定代表人王XX 住章丘市XXX街道办事处。

　　甲方于20xx年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在XX医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方已经支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工资五千元，另于20xx年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性XX补助金、一次性XX补助金、一次性XX补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

　　二、本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

　　三、本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

　　四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

工伤赔偿协议书4

　　甲方（用人单位）：

　　乙方（工人）：，男，岁，身份证号：

　　乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币5000元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方（负责人）签字：

　　日期：

　　乙方签字：

　　日期：

工伤赔偿协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　以下简称甲方、乙方

　　双方同意，签定此协议因20xx年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

　　经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

　　1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。

　　2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。

　　3、本协议一式二份，签字生效。

　　甲方：乙方：

　　20xx年6月30日

工伤赔偿协议书6

　　甲方(单位)：

　　乙方(雇员)：身份证号：

　　乙方于20xx年10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3 月28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 60000 元(大写：陆万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(手印)签字：乙方(手印)签字：

　　中间人签字：

　　日期：年月日日期：年月日

工伤赔偿协议书7

　　甲方：_______________

　　乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

　　_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

　　受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

　　一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

　　二、赔偿对象(供养亲属)

　　父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

　　第三条赔偿金额

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

　　除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

　　第四条付款方式及期限

　　本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____.

　　第五条赔偿效果

　　1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

　　2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的.存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

　　3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

　　4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

　　第六条违约责任

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

　　七、陈述与保证

　　1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

　　2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　八、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

　　2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年_____月_____日

　　附：乙方身份证复印件(乙方注明由自己提供并保证其真实性)

工伤赔偿协议书8

　　甲方(单位)：

　　乙方(雇员)：

　　乙方于20xx年月日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

　　日期：年月日

工伤赔偿协议书9

　　甲方：广州市XXX工程有限公司

　　法定代表人：XXX，职务：经理

　　乙方：刘XX，刘三之父，身份证号码：

　　黄XX，刘三之母，身份证号码：

　　乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：xxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：刘XX，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

　　母亲：黄XX，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币xx元(大写：xxx整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　六、违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币xxx元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天xx元)、公证费、律师费。

　　七、争议解决

　　甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

　　八、其他

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方(盖章)：

　　乙方签字：

　　签订时间：20xx年8月15日

工伤赔偿协议书10

　　甲方：福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房工程项目部

　　乙方：_____（身份证号：__________），

　　乙方_____，为_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　1。由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整（18000。00元）；

　　2。乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：乙方签字：

　　时间：时间：

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