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赔偿申请书

时间：2025-08-21 09:52:34 申请书我要投稿

赔偿申请书

　　当下市场经济活跃，交易频繁，申请书起到的作用越来越大，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。我们该怎么写申请书呢？以下是小编收集整理的赔偿申请书，希望对大家有所帮助。

赔偿申请书

赔偿申请书1

　　原告：____

　　被告：____

　　第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

　　案由：

　　人身损害侵权纠纷

　　请求事项

　　1、判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元；

　　2、判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金；

　　3、本案诉讼费由两被告承担。

　　事实和理由

　　_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的.道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

　　被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

　　由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

　　根据《____________道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

　　申请人：___

　　__年__月__日

赔偿申请书2

　　申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。

　　被申请人：_________________

　　法人代表：_______________

　　联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

　　案由：劳动争议纠纷

　　仲裁请求：

　　分成几大项，将你要求公司支付的'赔偿一项项列出来，比如，

　　1、先要解除劳动关系；

　　2、一次性伤残补助金；

　　3、一次性就业补助金；

　　4、一次性医疗补助金；

　　5、工伤期间的待遇；

　　6、垫付的医疗费等等。

　　事实与理由：

　　（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

　　最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

　　_________________劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：________________

　　申请日期：_________________

赔偿申请书3

　　附带民事诉讼原告：_________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，住_________________号。身份证号：______________，联系电话_________________。

　　附带民事诉讼被告：______________，男，_______________年_______________月_______________日生，_______________人，联系电话_______________。

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人_______________故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;

　　2、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计_______________元。

　　事实与理由

　　_______________年_______________月_______________日，__________、__________等。

　　综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的'，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人__________的犯罪行为给原告__________造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

敬礼！

　　__________人民法院

　　申请人：_________________

　　______年______月______日

赔偿申请书4

xxx：

　　当事人：xxx于20xx年xx月xx日x时在xx地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：xxxxxx

　　调解涉及交通事故的。

　　所有赔偿费用xxx。

　　申请人（代理人）：xxx

　　20xx年xx月xx日

赔偿申请书5

　　申请书(申请撤销仲裁裁决用)

　　· 发布时间：20__-09-28

　　申请书

　　申请人：，男/女×年××月××日出生×族……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

　　法定代理人/指定代理人：……。

　　委托诉讼代理人：……。

　　被申请人……。

　　……

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销仲裁委员会……号裁决。

　　事实和理由：

　　×年××月××日，仲裁委员会作出()……号裁决：……(写明仲裁裁决结果)。

　　……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

　　×人民法院

　　附：仲裁委员会……号裁决书

　　申请人(签名或者盖章)

　　×年××月××日

　　【说明】

　　1.本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条、第五十九条制定，供当事人自收到裁决书之日起六个月内，向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销仲裁裁决用。

　　2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

　　3.当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：(一)没有仲裁协议的；(二)裁决的事项不属于仲裁协议的范围或者仲裁委员会无权仲裁的；(三)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的；(四)裁决所根据的证据是伪造的.；(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。

赔偿申请书6

　　一：

　　申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李** 职务：董事长

　　电话：******** 邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的'损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　二：

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

　　工伤赔偿申请书如何写

　　申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申请人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有无都可

　　请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

　　xxxxxx劳动和社会保障局

　　三：

　　申请人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工伤赔偿申请书范文：

　　申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人：某某某年某月某日

赔偿申请书7

　　代理人：__，_______律师事务所律师

　　被申请人：___，男，鲁_____别克牌车辆所有人，住_____市___号。

　　请求事项：

　　请求对车牌号为鲁_____的`车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

　　事实和理由：

　　20____年12月16日，书生驾驶被申请人所有的鲁____别克牌机动车行至文档路派出所路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

　　望贵院批准。

　　此致！

_________人民法院

　　申请人：_____

　　______年____月____日

赔偿申请书8

　　申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　电话：xxx

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：xxx

　　电话：xxx

　　业务人员：xxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30 x80）；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事实及理由：

　　xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

　　1、右足背挫裂伤；

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。

　　曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【xxx】第30440号）。xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的.请求为谢。

此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

赔偿申请书9

　　申请人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx。

此致

敬礼！

　　xx人民法院

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

赔偿申请书10

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。

　　被申请人：_________________公司法人代表：_________________联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

　　案由：劳动争议纠纷仲裁请求：________事实与理由：_______（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的'、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

　　_____________劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

赔偿申请书11

　　我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）（）的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月______________亡。

　　今委托被保险人___的.母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

敬礼！

　　申请人：___

　　__年__月__日

赔偿申请书12

　　请求人：吴** 男 35岁***族现住**开发区**国际公馆

　　二单元20xx号手机号：137******

　　被请求人：***市海**区卫生局法定代表人：孙** 职务：局长地址：**市海**区数码大厦请求事项：1、请求被请求人行政赔偿请求人16.44万元。事实与理由：20xx年8月14日，请求人投资与海拉尔铁鑫房地产开发公司签订了合同，租用原蒙医医院门诊部的旧址拟建立海拉尔奇峰综合门诊部。然后，一方面装修房间，一方面将可行性报告以及医护人员资格证书等相关材料上报给了被请求人。其中包括：一、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部面积不得低于300平方米的规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部的面积达到了450平方米。二、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部的卫生人员配置规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部已有副主任医师1名、主治医师5名、执业药剂师1名、主管护师及护士5名。请求人认为：拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部完全符合法定条件及执业资质并申请卫生行政机关颁发《医疗机构执业许可证》。此间，呼伦贝尔市蒙医医院却以请求人拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部“欺侮蒙古人”与蒙医医院“相距太近”为由，向呼伦贝尔市卫生局副局长相林扎布“打小报告”。相林扎布副局长遂行政干预。在未经市卫生局领导集体研究并决定特别是未经主要领导同意的情

　　况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

　　根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的.，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

　　可是，请求人提出申请已达150日之久，却因被请求人行政不作为以及超越职权、滥用职权、违反法定程序所作出的“答复”而遭受了财产权的损害，直接经济损失达16.44万元（其中租房费用13万元、招聘医护人员工资费用2万元、供热等费用1.44万元）。根据《国家赔偿法》第36条（八）款之规定：“对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。” 此致呼伦贝尔市海拉尔区卫生局

　　请求人：

　　20xx年11月 7 日

赔偿申请书13

xx有限公司：

　　本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的'经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。

　　贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

　　现金赔偿方案：

　　1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

　　2、工伤期间的基本工资元

　　3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

　　4、营养费元

　　5、精神损失费元

　　请贵公司7天内给我一个合理的答复。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　申请时间