职场范文网>职场实用文>申请书>工伤申请书

工伤申请书

时间：2025-09-14 08:43:08 申请书我要投稿

[精华]工伤申请书

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，我们都会用到申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。那么申请书应该怎么写才合适呢？以下是小编收集整理的工伤申请书，希望对大家有所帮助。

[精华]工伤申请书

工伤申请书1

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月到暨华中学工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

　　鉴于此，特申请工伤。

　　申请人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日

工伤申请书2

尊敬的领导：

　　你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告，按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的`工作以及办公的环境已经有了明显的变化。

　　我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

　　辞职人：xxx

　　申请时间：xxxx年xx月xx日

工伤申请书3

　　申请人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王系申请人公司的.职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

敬礼！

　　XX市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

20xx年X月X日

工伤申请书4

　　法定代表人：张铁成

　　申请事项：

　　对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

　　事实与理由：

　　在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。

　　一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。

　　《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、

　　卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的'医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。

　　二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。

　　该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。

　　三、该鉴定存在程序上错误。

　　被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。

　　综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

工伤申请书5

　　申请人：_________________李__________男汉族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司职工现住_________________125号身份证号：_____________电话：________________

　　被申请人：__________________有限公司住所地：__________________工业集中区。

　　法定代表人：______________系该公司总经理联系电话：______________

　　请求事项： _

　　请求依法认定申请人在20__________年_____月__________日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　20__________年__________月__________日，申请人到被申请人处上班。20__________年__________月__________日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往_____________医院住院治疗，期间住院__________天，花去医疗费用_______________元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　申请人：_________________

　　_______________年__________月__________日

工伤申请书6

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告x侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1xxx，2xx，3xx

　　在此，被告xxxxxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

　　xxxxxx市人民法院

　　申请人：

　　年月日

工伤申请书7

　　申请人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍贯：xx

　　家庭住址：xx

　　联系电话：xx

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书8

尊敬的领导：

　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：13848807370

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的'规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：*

工伤申请书9

　　申请人：中国xx银行xx市支行

　　地址：xx区xx街46号

　　负责人：xx

　　职务：行长。

　　委托代理人：xx，中国xx银行xx市支行组织人事部经理。

　　委托代理人：xx，中国xx银行xx市支行个人业务部副经理。

　　被申请人：xx市xx区劳动和社会保障局

　　地址：xx区xx处江城大道236号

　　负责人：xx

　　职务：局长。

　　申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(xx劳社伤险认决字[xxxx]803号)，向xx区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》关于xx不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人计划财会部员工xx受申请人指派于20xx年3月2日前往xx市参加xx农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许xx与同事散步返回住宿楼(xx行xx市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝骨折。被申请人在xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》中认为：xx是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定xx的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

　　xx受申请人指派于20xx年3月2日前往xx市参加xx行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括xx在内的所有参加人员必须于3月2日集中在xx分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许xx与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的.准备工作，为此xx分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。xx与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“xx因工外出期间与同事外出散步返回xx行xx市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。xx的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

　　综上，xx在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》关于xx不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

　　此致！

　　xx区人民政府

　　申请人（公章）：

　　年月日

工伤申请书10

　　申请人：张xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：43x5211xxxx2xxx。

　　代理人：姚xx北京中银(xx)律师事务所律师

　　被申请人：xxxx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区xx号，电话：xx31-x4xxxxxx

　　联系人：刘xx联系电话：13xxx31xxxx

　　法定代表人：罗xx职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xxx元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx26元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年x月至20xx年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　2xxx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16xx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的`工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2xxx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

敬礼!

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

工伤申请书11

劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：xxx，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

　　申请事项；伤残等级鉴定

　　申请事由：申请人20xx年xx月xx日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

　　申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xxx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书12

　　申请人：某集团天津房地产开发公司

　　住所：天津经济技术开发区某某路某某号

　　法定代表人：×××，总经理

　　联系电话：xxx

　　被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局

　　复议请求：

　　撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

　　事实与理由：

　　××的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

　　一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的'。某某右眼受伤一事，某某本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

　　二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。

　　认定事实错误。某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

　　三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

　　xx年11月26日做出的编号为××××的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定某某受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书13

市社会保险基金结算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的.全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx年xx的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保xx项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

　　请予批准为感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　xx年xx月xx日