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劳动仲裁申请书

时间：2025-02-03 10:15:22 申请书我要投稿

[必备]劳动仲裁申请书

　　在这个高速发展的时代，申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们平时提出请求的一种书信。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编帮大家整理的劳动仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

[必备]劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书1

　　申请人：姓名xx性别xx年龄xx民族xx

　　住址xx

　　电话xx邮编xx

　　被申请人：xx单位名称xx电话xx

　　法定住所xx邮编xx

　　法定代表人xx性别女，职务：总经理

　　请求事项：

　　1、裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资xx元（不含已支付部分）

　　2、裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3、裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金（xx年9月至xx年6月）

　　4、裁决被申请人为申请人补办xx年6月各类养老保险

　　5、裁决被申请人赔偿从xx年9月至xx年6月的休息天加班工资19天2（4000/21.75）=6988.50

　　6、裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于xx年9月8日正式进入被申请人上海市xx公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由xx年9月的9家店铺增长为xx年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的`疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　xx年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在xx年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签，于xx年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于xx年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

　　x劳动争议仲裁委员会

　　申请人：x

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书2

　　申请人：XX，女，汉族，生于XX年XX月XX日，

　　家庭住址：XX市XX街XX号，

　　身份证号：XX，联系电话：XX

　　被申请人：苏州B有限公司法定代表人：XX

　　地址：XX市经济开发区XX路2288号

　　联系电话：XX邮编：XX

　　仲裁请求事项：

　　一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权；

　　二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

　　三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失2500元，交通费：150元，体检费：150元；

　　四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金100，000元；

　　事实及理由：

　　申请人于20xx年10月21日进入苏州B公司，任NPIQC工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，20xx年10月21日续签合同，合同编号：A356100。

劳动仲裁申请书3

　　申请人：xx，性别：xx，年龄：xx，民族：xx，身份证号码：xxxx，联系电话：xxxxx，家庭住址：xxxxxxxxx，委托代理人：xxxx。

　　被申请人：（单位名称），单位类型：xxxxx，法定代表人：xxxxx，联系电话：xxxxx，单位住所：xxxxxxxxx。

　　风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为xx年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xxx元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx元。

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xxx元（xxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日）。事实与理由：申请人于xxxx年xx月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的`滞纳金。同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致xxx劳动争议仲裁委员会申请人：xxxx年xx月xx日风险提示：

　　递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

　　1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。书证一：书证名称：被申诉人的录用通知证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源：申诉人在被申诉人存在劳动关系。书证一：书证名称：《被申诉人医疗保险手册》证据来源：xx市劳动和社会保障局证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书4

　　申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。

　　被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。

　　法定代表人：XXX 职务：XXX

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元，其中：

　　1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

　　2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：XXX元。

　　事实与理由：

　　申请人于1995年xx月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时xx分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的.月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　XXX市劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书5

　　申请人:xx，女，汉族，出生xx年xx月xx日，住址：xxxx

　　被申请人:xxx公司

　　地址:xx

　　法定代表人:xx，电话:xxx

　　申请事项:

　　一请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xxxx元人民币。

　　二请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxxx元

　　三请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xxxxx元（xx年xx月至今）

　　事实与理由:

　　申请人于xx年xx月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

　　申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的.规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

　　为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

　　xxx劳动争议仲裁委员会

申请人:xxx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书6

xx市/区劳动争议仲裁委员会：

　　我与xxxxxxx劳动争议一案，经xxxxx市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书7

　　申请人：刘x，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住xxx。

　　被申请人：xxxx有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金22000元;

　　2、请求裁决被申请人支付xx年2月至xx年3月未签劳动合同的双倍工资差额41800元;

　　3、请求裁决被申请人补缴xx年2月至xx年3月的.养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。

　　事实与理由：

　　申请人自xx年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。xx年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于xx年3月31日离开了单位。

　　申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的赔偿金。

　　现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。

此致

　　xxxx劳动仲裁委员会

　　申请人

　　xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书8

　　申请人：xx

　　地址：xx

　　身份证：xx

　　被申请人：xx

　　住址：xx

　　请求事项：

　　1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行办字第xx号劳动人事争议仲裁判决书的`内容；

　　2、本案执行费用由被申请人承担。

　　事实和理由：

　　申请人xx与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20xx年xx月xx日开庭并作出办字第xx号劳动人事争议仲裁判决书，判令：

　　1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20xx年8月5日至20xx年1月10日的双倍工资差额人民币xx。

　　2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。

此致

敬礼！

　　x劳动争议仲裁委员会

　　申请人：x

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书9

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计元（20xx年1月至今）

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的`规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书10

　　申请人：x，男，汉族，x年月日出生，

　　住址：x市x区x路x号。联系电话：xx。

　　被申请人：有限公司，住所地：市区x路x号。电话：x。

　　法定代表人：x职务：x

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元（月平均工资x元x2）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付x年月至x年月加班费共x元，其中：1、延时工作时间加班费x元及经济补偿金x元；2、休息日加班费元及经济补偿金x元；。

　　以上合计：x元。

　　事实与理由：

　　（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的'事实以及计算方式等。）

　　综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于x年月日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　x市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：x（签名）

　　x年月日

劳动仲裁申请书11

　　申请人：杨某，男，XXXX年X月X日生，汉族，住XX。身份证号：XX。电话：XXXX。

　　被申请人：XXXX公司，住所地：XX。

　　法定代表人：X，系该公司总经理。

　　仲裁请求：

　　1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;

　　2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等工伤保险待遇共计XX元;

　　3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的'生活费XX元;

　　4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间(XXXX年X月X日至XXXX年X月X日)的双倍工资共计XX元;

　　5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金XX元;

　　6、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。

　　事实和理由:XXXX年X月X日，申请人到被申请人公司上班，从事XX工作，月工资约XX元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。XXXX年X月X日凌晨X点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。

　　XXXX年X月X日，xx市人力资源和社会保障局作出X人社伤险认决字(XX)XXX号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。XXXX年XX月X日，XX市劳动能力鉴定委员会作出X劳鉴XX年XX号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期XX个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。

　　由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。

　　为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的仲裁请求。

此致

　　XX县劳动人事争议调解仲裁委员会

　　申请人：

　　XXXX年X月X日

劳动仲裁申请书12

　　申请人：x，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码xxx，联系电话。

　　被申请人：xx有限公司xx车身厂住所地：

　　法定代表人：x负责人：x电话：822x

　　被申请人：十堰市劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：x电话：xx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人年年――20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于年年2月被十堰x劳务公司派遣到xx车身厂工作，201年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的`规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

　　x劳动仲裁委员会

　　申请人：x

劳动仲裁申请书13

　　申请人：xx，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住浙江省xxxxxx

　　被申请人一：浙江省xxxx公司住所地：浙江省xxxxxx。

　　法定代表人：xx

　　被申请人二：xxx有限公司住所地：嘉兴市xxxxx

　　法定代表人：xxxxx

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20xx年xx月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20xx年xx月至xx月未足额发放的工资1808元。

　　3、裁决二被申请人支付20xx年xx月xx日至xx月xx日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20xx年xx月至20xx年xx月的社会养老保险1350元及补缴20xx年xx月至20xx年xx月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事xx工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年xx月xx日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年xx月xx日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年xx月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的`行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书14

　　申请人：xx

　　女，汉族

　　出生xx年xx月xx日

　　住址被申请人：xx

　　公司地址：xx

　　法定代表人：xx

　　电话：xx

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xx元（20xx年1月至今）

　　事实与理由：

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的`，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

　　xx劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xx

　　xxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书15

　　申诉人：xxxx

　　被申诉人：xxxx

　　请求事项

　　1、解除申诉人同被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同；

　　2、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年11月至今拖欠的`工资96000元；

　　3、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元；

　　4、裁令被诉人xx建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元；

　　5、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元；

　　6、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元；

　　7、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元；

　　8、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元；

　　9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

　　事实与理由

　　申诉人自xx年1月16日年起即在被申诉人xx建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。xx年xx建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为xx建设集团第六建筑安装劳务有限公司（后变更为xx建设集团第十六建筑安装有限公司）。xx建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同xx建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自20xx年1月开始，被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20xx年11月开始，被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20xx年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人xx建设集团有限公司、xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

敬礼！

　　x劳动争议仲裁委员会

申请人：x

　　20xx年xx月xx日

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