工程项目居间合同协议书

时间:2025-04-11 06:58:41 协议书 我要投稿
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工程项目居间合同协议书

  在当下社会,很多地方都会使用到协议,签订协议能够保证双方合作愉快。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编整理的工程项目居间合同协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

工程项目居间合同协议书

工程项目居间合同协议书1

  甲方(委托人):

  联系地址:

  联系电话:

  乙方(居间人):

  联系地址:

  联系电话:

  甲乙方根据《中华人民共和国合同法》,经双方充分协商,依平等自愿、等价有偿的原则,达成如下协议:

  一、委托事项

  1、乙方接受甲方委托,负责就工程项目(以下称该工程项目),引荐甲方和该项目的建设单位直接洽谈,向甲方提供关于该工程项目的重要信息,并最终促成甲方与建设单位签订该工程项目的承包施工合同。

  2、“居间成功”是指甲方与建设单位就该项目签订书面的工程承包施工合同。

  二、甲方义务

  1、甲方负责提供真实的'资质证书、营业执照等相关资料;负责和建设单位进行合同谈判。

  2、 如果居间成功,则由甲方全面履行和建设单位所签订的承包施工合同。甲方因履行施工合同而产生的权利和义务,与乙方无关。

  3、 如果居间成功,则甲方应按本合同约定,向乙方支付居间报酬。如果未及时支付,则逾期每日按未支付金额的 ‰向乙方承担违约金。

  三、乙方的义务

  1、乙方必须向甲方提供有关该工程项目的信息,协助甲方对该工程项目进行实地考察。

  2、乙方承诺向甲方提供的关于该工程项目的上述信息真实可靠。

  3、乙方在甲方与建设单位进行合同谈判期间,应尽到作为居间人的慎谨和诚实义务。

  四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

  1、本项目居间报酬为工程承包施工合同金额的 。

  2、居间报酬在甲方与乙方引荐的建设单位签订工程项目承包施工合同后的日内付清。

  3、甲方可以转帐或现金的方式支付。

  五、居间费用的承担

  居间费用是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用。在本合同签定时甲方向乙方支付 万元,做为乙方居间活动费用。居间人促成合同成立的,居间活动的费用,由居间人负担;居间人未促成合同成立的,有权不予返还居间活动费用。

  六、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  2、双方不得以其在居间过程中获取的商业秘密作出不利对方的任何行为,否则有权要求对方承担违约责任。

  七、合同终止

  1、本合同签字生效后,如果至 年 月 日,乙方仍未完成居间任务的,本合同自动终止。

  2、如果居间成功,本合同完全履行完毕后终止。

  3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时,本合同终止。

  八、争议解决方式

  如发生合同争议,协商不成,双方同意提交合同签订地仲裁委员会仲裁。

  九、其他事项

  1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

  2、本合同一式贰份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。

  合同签订地:

  甲方:(盖章): 乙方(盖章):

  法定代表人或委托代理人: 法定代表人或委托代理人:

  年 月 日

工程项目居间合同协议书2

  甲方(委托人):

  联系地址:

  乙方(居间人):

  联系地址:

  联系电话:

  甲乙方为了发挥双方的优势,根据《中华人民共和国合同法》,经双

  方充分协商,依平等自愿、等价有偿的原则,达成如下协议:

  一、委托事项

  1、乙方接受甲方委托,负责就(以

  2、“居间成功”是指完成本条所列全部委托事项。甲方与建设单位未

  二、乙方的义务

  1、 乙方必须向甲方提供有关该工程项目的信息,乙方有义务协助甲

  2、乙方在甲方与建设单位进行合同谈判期间,应尽到作为居间人的谨慎和诚实义务。如果能够达成施工合同,那么在甲方的工程施工过程中,乙方仍有义务负责协调好甲方与建设单位的关系。

  3、乙方领取本合同报酬时,须向甲方开具有效的税务发票,相关的所得税由乙方自承担。

  三、甲方义务

  1、甲方负责提供资质证书、营业执照等相关资料,并保证提供的.资料真实有效;甲方负责和建设单位进行合同谈判。

  2、 如果居间成功,则由甲方全面履行和建设单位所签订的专业施工合同。甲方因履行施工合同而产生的权利和义务,与乙方无关。

  3、 如果居间成功,则甲方应按本合同约定,向乙方支付居间报酬。

  四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式。

  1、本项目居间费用为工程合同金额(剔除建设单位直供材料价格,指定材料价格及指定专业分包造价)的 %作为酬金。

  2、居间成功后,在甲方每次收到建设单位拨付工程款后3个工作日内,按建设单位拨款同等比例进行计算支付乙方居间费。当整个工程项目安装并调试完毕,通过项目验收阶段后即可支付乙方全部的居间费用(原按质保金支付比例的部分甲方不予扣留)。

  3、甲方以转帐的方式支付到乙方指定账户。

  五、居间费用的承担

  居间费用是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用。乙方全部自行承担居间活动费用。

  六、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  七、合同终止

  1、本合同签字生效后,如果至日,乙方仍未完成居间任务的,本合同自动终止。

  2、如果居间成功,本合同完全履行完毕后终止。

  3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时,本合同终止。

  八、争议解决方式

  如发生合同争议,双方协商解决;协商不成,双方同意提交合同签订地仲裁委员会仲裁。

  九、其他事项

  1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

  2、本合同一式贰份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。

  甲方:(盖章): 乙方(盖章): 法定代表人或委托代理人:

  合同签订地:

  合同签订日:

工程项目居间合同协议书3

  甲方(委托方):

  地址:___________

  法人代表:____________

  身份证号:____________

  乙方(中介方):____________

  身份证号:____________

  上述甲方(委托方)委托乙方(中介方)协助甲方为其(有限公司)进行承包建筑工程,达成居间合同如下:

  一、居间事项:

  别墅及相关配套设施的工程施工总分包权。

  二、居间任务:

  根据《民法典》第九百六十三条关于“居间人促成合同签订成功,委托人应当按按约定支付报酬”的规定,甲方依法完成签订该工程承包项目合同,并顺利的按施工总分包合同约定的时间、约定的内容开工后,收到工程进度款时本合同才生效,反之则无效自动终止该合同。

  合同生效后甲方同意按如下方式支付居间费:

  1、当乙方协助甲方取得该工程施工总分包权,甲方愿意支付乙方人民币_______元(税后)居间费;

  2、付款方式:

  1)、该居间费在甲方第二次收到工程进度款时,甲方一次支付给乙方人民币_______元(税后)居间费;

  2)、该居间费在甲方第三次收到工程进度款时,甲方一次支付给乙方人民币_______元(税后)居间费;

  3)、该居间费在甲方第四次收到工程进度款时,甲方一次支付给乙方人民币_______元(税后)居间费;

  4)、该居间费在甲方第五次收到工程进度款时,甲方一次支付给乙方人民币_______元(税后)居间费。

  三、甲方责任和承诺:

  本居间合同生效后为不可撤消、不可更改、无条件保证兑现的见索即付凭证。

  与甲方的其他相关承诺和居间不相抵触,独立执行,是甲方全体董事会成员一致的、真实的意思表示,不因公司股权或法人等变更影响,始终有效。

  乙方促成甲方与该幅土地使用权所有者谈判后,甲方不得以任何理由单方面终止与乙方的委托关系,不得私自或另行委托其它代理人、居间方与乙方介绍的该工程发包人进行工程承包相关事项;如有上述情况发生,视为乙方完成代理委托,甲方同意无条件支付乙方中介费人民币_______元正(税后),作为对乙方的'补偿;并同意对此补偿费放弃所有法律权利及话语权。

  如是次乙方为甲方介绍的施工总分包合同不成功,在半年之内,甲方同意不接触由乙方介绍的该工程发包人(广州南沙建安);如有任何接触该工程施工,皆视为乙方的中介行为成功论,甲方同意无条件支付乙方中介费人民币_______元正(税后),作为对乙方的补偿;并同意对此补偿费放弃所有法律权利及话语权。

  四、甲、乙双方对本合同有保密的义务,任何一方以任何形式泄露本合同内容,由泄密方承担一切后果。

  五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,均具同等法律效力。

  六、有关本合同或在执行本合同中发生的一切争执,双方应通过友好协商解决;如协商不成,任何一方可向乙方所在地法院提起诉讼解决。

  七、甲方是指包括但不限于甲方自身、甲方的分公司、子公司、甲方绝对或相对控股的公司、甲方的股东或者甲方股东所投资的公司等。

  甲方:___________

  乙方:___________

  法人代表签章:____________

  日期:日期:

工程项目居间合同协议书4

  甲方:(居间人)

  联 系 地 址: 乙方:(委托人) 联 系 地 址:

  甲乙为了发挥双方的优势,根据《中华人民共和国合同法》,经双方充分协商,依平等自愿、等价有偿的原则,达成如下协议:

  一、委托事项

  1、甲方接受乙方委托,向乙方提供关于工程项目的信息并最终促成乙方与建设单位签订工程项目的专业承包合同。

  二、甲方的义务

  1、甲方须向乙方提供有关工程项目的信息,并有义务协助乙方对该工程项目进行实地考察及相关商务事宜。

  2、甲方承诺向乙方提供的关于工程项目的有关信息真实可靠。

  三、乙方义务

  1、乙方负责提供资质证书、营业执照等相关资料;负责和建设单位进行合同谈判。

  2、如果居间成功,则由乙方全面履行和建设单位所签订的专业承包合同。乙方因履行合同而产生的权利和义务,与甲方无关。

  3、如果居间成功或提供工程信息有效,则乙方应按本协议约定,向甲方支付居间报酬。

  四、居间报酬金额、支付时间和支付方式

  1、 项目居间费用总额 = 项目信息费 + 项目提成。

  A、项目信息费

  装修面积300㎡-700㎡(含)/项目¥1000元/项目;装修面积700↑㎡/项目¥1500元/项目。

  B、 项目提成:净合同额的.3%,5%

  1) 居间人仅提供工程信息,不引荐和建设单位直接洽谈,居间成功提成3%。

  2) 居间人,引荐和建设单位直接洽谈并参与到合同谈判中,居间成功提成5%。

  3) 净合同额指除去建设单位等返点,3.41%税金后的合同额。

  4)居间人能协助洽谈,获得较高利润时,可协商项目提成额度。

  2、 项目信息费发放:乙方参与建设单位报价,且报价后客户可跟踪,报价后两周内发放。

  3、 项目提成发放:项目签订合同后按照进度款比例逐次发放,每次发放为进度款入账一周内,或项目验收完毕后一次性发放,具体采用那种方式甲乙双方可另行约定。

  4、 乙方可以转帐或现金的方式支付。

  五、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  六、协议终止

  1、本协议签字生效后,有效期一年。

  七、其他事项

  1、甲方不得将本协议委托事项进行转委托。

  2、本协议一式贰份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。

  甲方:(盖章) 乙方:(盖章) 法定代表人或委托代理人: 联系方式: 联系方式:

  协议签订地: 协议签订日:

工程项目居间合同协议书5

  委托人:

  居间人:

  合同编号:

  北京市工商行政管理局北京市建设委员会 制定

  北京市房屋承租居间合同

  委托人(甲方):

  居间人(乙方):

  依据《中华人民共和国合同法》及相关法规、规章的规定,承租人与房地产经纪机构在平等、自愿的基础上,就房屋承租居间的有关事宜达成协议如下:

  第一条委托事项

  甲方委托乙方为其居间寻找符合以下条件的房屋(必备条件请在方格内划钩,参考条件请划圈,未选条件请划斜线),并协助其与出租人签订房屋租赁合同:坐落: ;楼房为室 厅卫;平房为 间;无装修;一般装修;精装修;防盗门;有线电视接口;空调;天然气;煤气;集中供暖;土暖气;热水器;电话;电视机;电冰箱;洗衣机;上下水;家具:;楼层:;朝向: ;建筑面积: 平方米;月租金标准:元;大致租期:;房屋用途: ;其他条件:。乙方还应提供以下服务:。

  第二条委托期限

  自年 月 日至年 月 日

  第三条现场看房

  本合同签订后乙方应陪同甲方到房屋现场看房。陪同看房后,乙方(是/否)可向甲方收取合理的看房成本费,每次不得超过元。乙方为甲方寻找的房屋不满足甲方提出的必备条件的,甲方有权拒绝支付看房成本费。

  第四条甲方义务

  (一)应出示身份证、营业执照、等真实的身份资格证明;

  (二)应对乙方的居间活动提供必要的协助与配合;

  (三)应对乙方提供的房屋资料保密;

  (四)不得在委托期限内及期限届满后日内与乙方介绍的出租人进行私下交易;。

  第五条乙方义务

  (一)应出示营业执照、房地产经纪机构备案证明等合法的经营资格证明;

  (二)应认真完成甲方的委托事项,按照本合同第一条甲方提出的条件为甲方寻找房屋,将处理情况及时向甲方如实汇报,并为甲方看房和与出租人签订房屋租赁合同提供联络、协助、撮合等服务;

  (三)应保证为甲方提供的房屋资料已经事先核实,并且甲方满足出租人提出的特别条件要求;

  (四)不得提供虚假信息、隐瞒重要事实或与他人恶意串通,损害甲方利益;

  (五)应保证为甲方介绍的出租人具有房屋所有权证书或对出租房屋依法享有出租权利的其他证明及身份证、营业执照等身份资格证明;

  (六)收取看房成本费、必要费用、佣金的,应向甲方开具合法、规范的收费票据;

  (七)本合同签订后,乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的预收费用;。

  第六条佣金

  委托事项完成后,甲方应按照实际月租金的%(此比例不得超过100%)向乙方支付佣金。

  佣金应在甲方与出租人签订房屋租赁合同后(即时/ 日内)支付。佣金的支付方式:现金;支票; 。

  委托事项未完成的,乙方不得要求支付佣金。

  第七条费用

  委托事项完成的,居间活动的费用由乙方承担,甲方支付的看房成本费抵作佣金。

  非因乙方过失导致委托事项未完成的,甲方应向乙方支付必要费用如下(必要费用包含已收取的看房成本费):。

  第八条转委托

  甲方(是/否)允许乙方将委托事项转委托给第三人处理。

  第九条本合同解除的条件。

  第十条违约责任

  (一)甲方未如约支付佣金、看房成本费、必要费用的,应按照的标准支付违约金;

  (二)甲方与乙方介绍的出租人进行私下交易的,应按照的标准支付违约金,甲方与出租人私下成交的.,乙方还有权取得约定的佣金;

  (三)甲方违反保密义务的,应按照的标准支付违约金;

  (四)乙方提供虚假信息、隐瞒重要事实或有恶意串通行为的,除退还已收取的佣金外,还应赔偿甲方因此受到的损失;

  (五)乙方为甲方介绍的出租人不具有房屋所有权证书或对出租房屋依法享有出租权利的其他证明或身份资格证明的,由此造成的甲方一切损失,均由乙方承担;。

  第十一条合同争议的解决办法

  本合同项下发生的争议,由双方当事人协商或申请调解解决;协商或调解解决不成的,按下列第种方式解决(以下两种方式只能选择一种):

  (一)提交 仲裁委员会仲裁;

  (二)依法向有管辖权的人民法院起诉。

  第十二条其他约定事项。

  本合同在双方签字盖章后生效。合同生效后,双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。

  委托人(章:) 居间人(章):

  住所: 住所:

  身份证号: 法定代表人:

  营业执照号码: 营业执照号码:

  法定代表人: 委托代理人:

  委托代理人: 房地产经纪资格证书号码:

  电话: 电话:

  传真: 传真:

  邮政编码: 邮政编码:

  房地产经纪机构备案证明号码:

  合同签订时间: 合同签订地点:

工程项目居间合同协议书

工程项目居间合同协议书6

  根据“中华人民共和国合同法”第二十三章居间合同协议书第四百二十四、第四百二十六条规定,经委托方和居间方当事人协商一致,本着诚实信用、互惠互利的原则,双方订立以下合同条款,共同遵守并执行。

  委托方: 居间方: 工程名称: 工程地点:

  第一条:事项确认

  委托方确认是经居间方介绍才获得该工程项目信息,并确认居间方为委托方与矿主方龙里县巨潮矿产品有限公司签订该项目施工合同的居间人。

  第二条:委托方责任:

  1、具有完全民事行为能力和支付居间费的人,具有能够承担该工程项目的`施工能力。

  2、能与居间人签订该工程项目的居间协议,诚实信用履行该工程项目的居间协议。

  第三条:居间方责任:

  1、给委托方提供准确工程信息及工程项目地址。

  2、自行承担该工程项目活动期间的一切费用和自身的安全责任,直至委托方与矿主方龙里县巨潮矿产品有限公司签订该工程项目的承建施工合同。

  3、在施工期间,居间方应积极配合委托方处理,施工事务时,以及施工过程中委托方和矿主方的协调工作。

  第四条:委托方与矿主方龙里县

  巨潮矿产品有限公司签订该工程项目施工合同之日起,居间人的居间活动结束,此工程项目居间合同协议书双方签字生效,双方不得任何理由反悔。

  1、委托方与建设方签订该工程项目:重晶石开采,石方、土方的开挖。

  2、委托方重晶石石方每立方,土方硅矿。

  第五条:付款方式

  1、委托方按每月进度款足额支付居间费给居间方。

  2、委托方得到建设方的进度款时,在三个工作日内向居间方支付居间费。

  3、该工程完工之后,委托方得到建设方支付的结算款后,三个工作日内一次性付清居间费,不得任何理由拖欠余款。

  第六条:如委托人不按时支付居间费,居间人可凭此合同向人民法院起诉,仲裁或申请支付令。按工程并且要委托方与建设签订的工程项目总量计算,居间人所得的居间费,另外加收5%的延迟费用。本合同支付完毕后此协议自然失效。

  委托人: 居间人:

  身份证: 身份证:

  电 话: 电 话:

  年 月 日

工程项目居间合同协议书7

  甲方:

  乙方:

  乙方委托甲方策划中介XXXXX(XXXX)一级公路建设工程(一标段)K000+000至K000+000施工项目,经友好协商,签定如下协议,共同严格履行。

  一、甲方责成专人负责前期联络、了解情况,寻找可靠关系,联络乙方同项目单位领导见面,并从中策划,帮助乙方同项目单位签定施工协议或合同。

  二、中介成功,合同签定之日,乙方付给甲方中介费(项目合同金)额XX%;项目施工单位预付乙方工程款5日内,乙方再付给甲方中介费XX%。

  三、甲方帮助乙方联系中介业务过程中发生的一切费用由乙方承担,甲方该不负责。

  四、甲方帮助乙方联系业务成功并签定了有关协议,乙方不能按协议规定按时支付中介费用,同意甲方从项目单位拨付的工程款中代扣。

  五、此协议一式两份,从签定之日起生效。未尽事项,另行协商。若有争议,提请XXXX市中级人民法院仲裁。

  甲方代表签字: 乙方代表签字:

工程项目居间合同协议书8

  甲方(委托人):__________________

  乙方(居间人):__________________

  甲乙双方根据彼此的优点,经过充分的商议和协商,遵循平等自愿、等价有偿的原则,达成如下协议:。

  一、委托事项

  1、乙方经过甲方委托,担任该项目的中介角色,负责促使甲方与建设单位进行直接洽谈和推荐参与工程项目。同时,乙方将向甲方提供有关该工程项目的重要信息,并为双方达成专业承包合同提供协助。

  2、“成功居间”是指甲方与建设单位达成专业承包合同,确立该工程项目的合作关系。如果甲方与建设单位之间没有签署正式的书面工程合同,那么乙方仅提供信息、联络、协助或撮合等服务,都将被视为未完成的委托任务。

  二、乙方的义务

  1、乙方应当主动向甲方提供有关工程项目的基本信息,并积极寻求获取项目基本信息的途径,同时尽力提供并协助甲方获取相关资料。乙方有责任支持甲方对工程项目进行实地考察。

  2、乙方在与甲方和建设单位进行合同谈判期间,应当以谨慎和诚实的态度充当居间人角色。一旦成功达成承包合同,乙方仍然有责任协调甲方与建设单位之间的关系,确保项目的顺利执行。

  3、乙方在领取本合同约定的报酬时,应当向甲方提供符合税务规定的有效发票,并自行承担相关所得税。

  三、甲方义务

  1、甲方负责提供符合要求的资质证书、营业执照及其他相关证明文件;同时,甲方还负责与建设单位进行合同签署,并确保合同内容的合法性和有效性。

  2、如果居间成功,甲方应全面履行与项目委托单位签订的.工程(设计/咨询等)合同。乙方与甲方无关,对于甲方因履行工程(设计/咨询等)合同所产生的权利和义务不承担责任。

  3、如果居间成功,则甲方应按本合同约定,向乙方支付居间报酬。

  四、居间报酬的计算方法、支付方式

  1、本项目居间报酬为甲方与建设单位签定项目合同金额的________。

  2、居间成功后,居间报酬按甲方与建设单位签定的合同支付方式同比例进行支付。

  五、居间费用的承担

  居间费用是指乙方为顺利完成委托事项所实际支付的相关费用。无论乙方是否成功完成本合同中所包含的委托事项,乙方同意自行承担全部居间活动产生的费用。

  六、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  2、乙方在居间过程中获得的甲方商业机密,绝不可用作对甲方不利的任何行为。

  七、合同终止

  1、本合同签字生效后,如果未完成居间任务,本合同自动终止。

  2、如果居间成功,本合同完全履行完毕后终止。

  3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时,本合同终止。

  八、争议解决方式

  如发生合同争议,双方协商解决;协商不成,双方同意提交深圳市_____委员会_____。

  九、其他事项

  1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

  2、委托主体和最终项目签合同主体为同一主体。

  3、本合同一式贰份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。

  甲方(委托人):__________________

  乙方(居间人):__________________

  __________年_____月_____日

工程项目居间合同协议书9

  合同编号:_________

  委托人:_____ 签订地点:_________

  居间人:_____ 签订时间:__年__月__日

  第一条 委托事项及具体要求:___________________________________________________________________________________________________________

  第二条 居间期限:从____年____月____日至____年____月____日。

  第三条 报酬及支付期限:居间人促成合同成立的,报酬为促成合同成立金额的____%或者(大写)_________元。委托人应在合同成立后的_____日内支付报酬。未促成合同成立的,居间人不得要求支付报酬。

  第四条 居间费用的负担:居间人促成合同成立的,居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的,委托人应向居间人支付必要费用(大写)________元。

  第五条 本合同解除的条件

  1.当事人就解除合同协商一致;

  2.因不可抗力致使不能实现合同目的;

  3.在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

  4.当事人一方迟延履行主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

  5.当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

  第六条 委托人的违约责任:_______________________________________________________

  第七条 居间人的违约责任:_____________________________________________________________

  第八条 合同争议的'解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第___种方式解决:

  (一)提交________仲裁委员会仲裁;

  (二)依法向人民法院起诉。

  第九条 其他约定事项:____________________________________________________________

  第十条 本合同未作规定的,按《中华人民共和国合同法》的规定执行。

  委托人(章): 居间人(章): 鉴(公)证意见:

  住所: 住所:

  法定代表人: 法定代表人:

  居民身份证号码: 居民身份证号码:

  委托代理人: 委托代理人:

  电话: 电话:

  开户银行: 开户银行: 鉴(公)证机关(章)

  账号: 账号: 经办人:

  邮政编码: 邮政编码: 年 月 日

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