和解协议书(集合15篇)
随着社会一步步向前发展,各种协议频频出现,签订协议可以保护当事人的合法权益。那么协议的格式,你掌握了吗下面是小编收集整理的和解协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
和解协议书1
甲方:______________
身份证号:______________
乙方:______________
身份证号:______________
甲乙双方就乙方于________年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_______元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用)
二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起_______日内向乙方另行支付_______元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的.全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式_______份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方:______________
地址:______________
电话:______________
乙方:______________
地址:______________
电话:______________
________年____月____日
和解协议书2
甲方: 性别: 身份证号码:
乙方: 性别: 身份证号码:
年 月 日双方因一般琐事致使甲方受到伤害,事后经乙方及其家属赔礼道歉,双方就此事达成和解,乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的.悔过表现,对乙方的行为表示谅解,双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议:
第一条:乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币 万元(小写: ),该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。
第二条:鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的行为表示谅解,同意不再追究乙方的刑事责任,并向有司法机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。
第三条:甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币 万元(小写: ),甲方自愿放弃其他权利,不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此事一次性结清,再无其他任何经济纠纷。
第四条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。
甲方: 乙方:
签订日期: 签订日期:
和解协议书3
甲方:
乙方:
在甲方保安员于 商场门口处对乙方人身造成伤害后,甲方代表肇事保安员与乙方充分协商后,就刑事职责和民事赔偿相关事宜与乙方达成和解,在双方真实意思表示的基础上达成如下协议:
一、乙方因甲方保安员的伤害行为而产生的所有费用(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费和整容费等),双方同意不经伤残鉴定,由甲方一次性向乙方赔偿捌万叁仟(83000.00)元整(包括甲方先前所垫付的医药费壹万伍仟元)。
二、甲方于本协议签订之日起七日内将剩余赔偿款陆万捌仟(68000.00元)元整,以转账方式转至乙方指定账户(乙方指定账号为),即为付款义务履行完毕。
三、乙方对甲方保安员的伤害行为表示谅解,向公安机关申请撤案,并不再追究其刑事职责,同时自愿放下提起刑事附带民事诉讼的权利。
四、乙方确认并同意不再追究甲方和相关人员及郧阳师范高等专科学校的'任何职责(包括刑事职责和民事职责),甲方赔偿到位后因本次事件导致的一切后果均由乙方承担,并且此后不再以任何理由主张权利。
五、本协议一式五份,在甲方将上述赔偿款支付到位后产生法律效力,赔偿不到位,则本协议没有生效。甲、乙双方各执二份,交公安机关备案一份。
甲方: 乙方:
代理人:
日期:
和解协议书4
甲方:_____ 性别:_____ 出生_年_月_日:_____ 住址:_____ 身份证号:_____
乙方:_____ 性别:_____ 出生_年_月_日:_____ 住址:_____ 身份证号:_____
________年__月____日(农历__月____)事件起因······事后,乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉,并自愿、积极赔偿甲方的各项损失,甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现,对乙方的.行为表示谅解,双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议:
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计万元(大写:),该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。
第二条除上述损失外,乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金万元(大写:),该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。
第三条日后,如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等,经鉴定确为该伤害所至的,该病变或后遗症等所引发的费用或后果,继续由甲方承担。
第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的行为表示谅解,同意不再追究乙方的刑事责任,并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。
第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后,甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此事一次性结清,再无其他任何经济纠纷。
第六条本协议一式三份,甲乙各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。
甲方:_____ 乙方:_____ 代理人:_____
_年_月_日_年_月_日_年_月_日
和解协议书5
甲方:____________,性别______,民族__________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________
乙方:____________,性别______,民族__________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________
乙方于20______年______月______日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住______县人民医院,后转至______市第一人民医院进行治疗,乙方于20______年______月______日出院,共计住院______天。双方于____________年______月______日在______X主持调解下,本着公平公正的`原则,双方自愿达成如下民事和解协议:
一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:
______县人民医院医疗费______元,______市第一人民医院医疗费______元,护理费______元,住院期间伙食补助费______,交通费______元,共计____________元。
二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币______元(小写:______)。
三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。
三、此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页,______式______份,甲乙双方各执______份,
保留一份,
存档保留一份。
甲方:____________
乙方:____________
调解委员会:__________________
________年______月______日
和解协议书6
执行申请人:甲有限公司(以下称甲方)
被申请人:乙有限公司(以下称乙方)
被申请人:丙股份有限公司(以下称丙方)
甲有限公司诉乙有限公司、丙股份有限公司租赁合同纠纷一案,业经___市________区人民法院于___年11月29日作出(___)____民二(商)初字第____________号民事判决书,并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商,达成协议如下:
一.乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。
二.甲、乙、丙三方约定:
(1)乙方于___年3月10日前向甲方支付人民币33,656元(叁万叁仟陆佰伍拾陆元整);丙方于___年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50,206元(伍万零贰佰零陆元整);丙方于__年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50,000元(伍万元整)。
(2)乙、丙俩方如能如期履行上述约定,甲方放弃其他执行请求。
(3)本案申请执行费由乙、丙方承担。
(4)甲方自愿承担(___)松民二(商)初字第____________号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的'一审诉讼费用2945元。
三.乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的支付款项承担连带保证责任。
四.本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中,如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容,甲方可向________区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。
五.乙、丙俩方需按期向________区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。
甲方银行账户:
甲方银行账号:
甲方开户银行:
六.本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份,交________区人民法院壹份。
甲方:___甲有限公司(公章)乙方:___乙有限公司(公章)
法定代表人:
(章)法定代表人:(章)
___年___月___日___年___月___日
丙方:___丙有限公司(公章)
法定代表人:(章)
___年___月___日
和解协议书7
甲方:
乙方:
甲乙双方因加工款纠纷,有案件于XXX人民法院处理,案号为XXX号。现甲乙双方经过友好磋商,协议如下:
一、甲乙双方协商一致:同意由乙方一次性向甲方支付XXX元以了结XXX号案件纠纷。
二、款项的支付:先由甲方向乙方开具上述款项发票(发票税率为3%,因甲方之前已因本案开具了发票XXX元由乙方抵扣,现在甲方只需向乙方开具发票XXX元),乙方在收到发票后二个工作天内向甲方支付加工款XXX元,甲方收到该款项后应在三个工作天内向法院申请XXX号案的撤诉
(备注:甲方应在乙方付款后三个工作天内向XXX人民法院邮寄或现场提交撤诉申请;因乙方已提管辖权异议上诉认为案件由A法院处理,若XXX法院因程序问题未能及时接受撤诉申请并认为要等管辖权异议上诉的结果出来再办理,如乙方管辖权异议上诉被驳回,甲方应在收到该结果后三个工作天内再次向XXX法院邮寄或提交撤诉申请;如乙方的管辖权成立,XXX法院将案件移送给A民法院处理的,甲方应在收到A法院的受理通知后三个工作天内向法院邮寄或现提交撤诉申请。)
三、双方确认:自乙方履行协议第二条约定的全部付款义务之日起,双方有关的XXX号案件中的所有权利义务终结,双方互不追究本案及与本案有关或引起的任何责任。
四、违约责任:如乙方在收到发票后未按第二条约定支付甲方加工款XXX元,甲方不作撤诉处理,并可在XXX号案主张金额的基础上追加乙方的违约金60000元。如乙方已经如约履行了付款义务,甲方未在规定的时间内及时向法院提出撤诉,视为甲方认可乙方已经履行完毕本协议约定的.全部义务,XXX号案件中甲方所主张的权利乙方亦已经履行完毕,乙方还可向甲方主张违约金XXX元(备注:如甲方未能及时处理撤诉是因为乙方的管辖权异议引起的,甲方按照以上第二点括号的备注内容履行不能视为违约)
五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份,各份具有同等效力,由双方签字或盖章之后生效。
甲方:
乙方:
和解协议书8
甲方:_____________身份证号:_____________
乙方:_____________身份证号:_____________
经双方协商一致,甲方于乙方就_______年____月_______日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。
甲方代理人:__________乙方:__________
时间:_________________时间:__________
证明人:_______________时间:__________
和解协议书9
甲方:____________
地址:____________
法定代表人:____________
乙方:____________
地址:____________
法定代表人:____________
丙方(保证人):____________有限公司
法定代表人:____________
鉴于:
甲方诉乙方买卖合同纠纷一案,业经____市____区人民法院于____年____月____日做出________号判决书判定:乙方于判决生效后十日内向甲方支付设备转让款________万元,并于10日内向甲方支付逾期付款利息共计____________万元,案件受理费____________万元由乙方承担。根据该判决乙方应给予甲方共计________万元。由于乙方上诉后又于20____年12月09日被准许撤回上诉,因此一审判决已于20____年12月09日生效。截止20____年03月12日乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计________万元。另,根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定,乙方购买甲方八台设备,转让价款为____________万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。其中一笔已于20____年12月31日到期,至20____年03月12日本息共计________万元。最后一笔转让款即将于20____年12月31日到期。综上,截止于20____年3月12日乙方欠甲方本息共计________万元。
鉴于此,为保障上述判决尽快顺利执行完毕,并确保甲方收回所有转让款甲、乙、丙三方经协商一致,达成如下还款协议,以资共同信守。
一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计________________万元。
二、付款方式
甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项:
乙方应当于本协议签订之日起________年内向甲方支付全部款项和利息。具体为:____
乙方应当于20____年____月____日前,向甲方支付人民币________________万元;于20____年_____月_____日前支付人民币____________万元,于20____年_____月____日前支付最后一笔转让款人民币____________万元。(请贵单位根据双方实际约定适当调整)
三、担保条款
3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下,自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项(包括但不限于本金、利息、违约金、因追索而产生的律师费、诉讼费等)承担连带保证责任。
3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。
四、违约责任
4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的,从违约之日起按违约金额的日____分之____向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付,则视为全部款项到期,甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时,甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。
4.2如乙方违约,则应承担甲方为实现债权而实际发生的'一切费用(包括但不限于合理的律师酬金和费用、评估费、拍卖费),丙方承担连带清偿责任。
第五条:生效或其他
5.1本协议履行完毕后,甲乙双方之间的纠纷即告终结,双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实,不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.
5.2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利,不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。
5.3未经另一方事先书面同意,任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。
5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。
5.5本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:____________
法定代表人:________
乙方:____________
法定代表人:________
丙方:____________
法定代表人:________
20____年____月____日
和解协议书10
申请执行人(以下简称“甲方”):_______________
男,____族,________年____月____日生
身份证号码:______________________
住________________________________
被执行人一(以下简称“乙方”):_______________
男,____族,________年____月____日生
身份证号码:______________________
住________________________________
被执行人二(以下简称“乙方”):_______________
男,____族,________年____月____日生
身份证号码:______________________
住________________________________
甲乙双方因交通事故赔偿纠纷一案,经张店区法院调解达成以下调解书:(________)________民初________号民事调解书,(________)____________民初________号民事调解书。以上两调解书生效后,在人民法院的主持下,经双方自愿协商,达成以下和解协议,共同信守,绝不反悔。
一、以上两民事调解书一并处理,乙方一次性给付甲方________元(大写________元整),案结事了,甲方同意,并自愿放弃不足部分。
二、上述款项在签订本协议时当场付清,甲乙双方就此事再无纠纷。同时终结本案执行程序,将乙方从因本案而列为的失信被执行人名单中摘除。
三、本协议经双方签字之日起生效。
四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,________法院执行存档一份,内容相同,具有同等法律效力。
甲方:_______________________乙方:_______________________
________年________月________日________年________月________日
和解协议书11
执行和解协议书
甲方:
法定代表人:
住址:
乙方:
乙方诉甲方等人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,经惠州市惠阳区人民法院审理并作出了( )惠阳法民一初字第20号民事判决书。甲、乙双方在诚实信用、 公平自愿、协商一致的原则下,就本案的赔偿事宜达成以下协议:
一:甲、乙双方一致同意以( )惠阳法民一初字第20号民事判决书判决为基础协商处理本案赔偿事宜。
二:甲方一次性赔偿乙方医疗费220.00元、误工费5880.00元、护理费4450.00元、交通费400.00元、住院伙食补助费4450.00元、营养费1780.00元、鉴定费1700.00元、残疾赔偿金39465.72元、被扶养人生活费12422.37元、后续治疗费6000.00元、停车费100.00元、精神损害抚慰金5000.00元,共计81868.09元人民币。上述款项甲方在本协议生效后15个工作日内一次性支付到乙方指定的账户内。乙方放弃甲方其他应当赔偿给乙方的部分。
三:一审的`诉讼费 元由乙方向曾汉钱或者惠阳惠深运输实业发展公司进行追偿。
四:本协议书经甲、乙双方签字后生效,协议书一式二份,甲、
乙双方各存一份,各份之间具有同等法律效力。协议生效后,甲、乙双方相互之间不得再行以任何借口、理由追究相互的经济责任和其他法律责任。
五:未尽事宜甲、乙双方签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力
甲方:
年 月 日
乙方:
年 月 日
和解协议书12
申请人:_______市________有限职责公司;
地址:________市_____区______路______号;
法定代理人:田________,董事长。
被申请人:______市________有限职责公司;
地址:_______市______区_____路_____号;
法定代表人:周_______,总经理。
申请人_______市_______酒业有限职责公司(以下简称"申请人")与被申请人_______市_____有限职责公司(以下简称"被申请人"),于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的"_______牌"白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人"______牌"白酒每件价格为160元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日,数量为100件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:
一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的"______牌"______酒______件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的'债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共______元人民币已由申请人支付,申请人负担______元人民币,被申请人负担______元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的______元人民币由申请人在验收被申请人退还"_______牌"白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人:_____市____有限职责公司
法定代理人:田_____________________
申请人:_______市______有限职责公司
法定代表人:周_____________________
____________年_________月________日
和解协议书13
甲方:刘某、张乙方:娄某身份证号:
为了解决赔偿事宜,根据相关法律、法规等之规定,现双方本着平等协商、自愿达成协议如下:
一、甲方为乙方运输人员。于20xx年2月23日,甲方在乙方的货物地(位于新乡市新乡县朗公庙镇大泉村)尚未开始运输时,鸭蛋突然摔落,致鸭蛋部分受损。后经双方抢救,但现在民造成损失和已经花费各项费用余元币(大写)。此费用由甲方承担。
二、乙方同意对于20xx年2月28日之后的费用由自己全部负责。
三、甲乙双方一致同意:由甲方一次性赔偿乙方各项费用等共计币元整;该款于本协议签订之日起日内一次性付清。
四、以上协议的'达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字后生效,任何一方均不得以任何理由翻悔。
本协议一式三份,双方各持
甲方:乙方:
附:特别说明:上传时部分内容有增删。
二○xx年二月二十八日
和解协议书14
甲方:
法定代表人:邢延益,总经理
委托代理人:单汝基,山东南山东海律师事务所律师。 乙方:
法定代表人: ,总经理
委托代理人:凌明坤,山东精诚人律师事务所律师。
甲乙双方“建设工程施工合同纠纷”一案,经充分协商,特签订本协议,共同遵照执行。
一、 乙方尚欠甲方钢结构工程款人民币壹拾肆万肆仟捌佰柒拾元整(¥:144870.00),于20__年11月25日前一次性付给甲方。
二、甲方收款后,双方即到龙口市人民法院申请撤回对对方的起诉,同时,甲方申请该法院解除对乙方银行账户的冻结措施。
三、若乙方逾期付款,甲方则不予撤诉,并申请法院对乙方的银行账户依法办理续冻手续。(法院冻结期限:20__年5月27日始至20__年11月27日止)。
四、甲乙双方撤诉后,各自向法院缴纳的'案件受理费及甲方交纳的财产保全费,双方各自承担。
五、甲乙双方各自撤诉后,甲乙双方有关此次钢结构工程的全部事宜均一次性了结,其他互不追究。
六、本协议甲乙双方委托代理人签字即生效,一式两份,双方各执一份。
甲方:
委托代理人: (签字)
乙方:
委托代理人: (签字)
二0___年十一月二十三日
和解协议书15
甲方:林某某,身份证号:
住址:
乙方:A某,身份证号:
住址:
事故经过:
某年某月某日某时 ,林某驾驶摩托车(牌号为),沿某某路由某地向某地行驶,至某某处时,由于下雨造成道路湿滑,林某为避开行人A某,但刹车不及,因此将A某刮倒。林某立即将A某送至某某医院进行检查、救治,经某某医院详细检查,确诊A某并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对A某进行了一系列必要的处理后,A某决定出院
现林某、A某双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:
1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的.医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付A 某人民币 元(大写)。
2、本协议签订当日林某需一次性将 元的赔偿款全部支付给A某。
3、本协议签订后,林某与A某之间再无其他任何纠纷,A某及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林某主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:
(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。
(2)医疗费收据(共计 张,金额为 元)。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
年 月 日
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