工伤劳动仲裁申请书
随着社会在进步，很多场合都离不了申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编精心整理的工伤劳动仲裁申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤劳动仲裁申请书1
案由：工伤待遇争议
申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人:山西省和顺县隆华公司
地址：山西省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人(签名):
20xx年3月25日
工伤劳动仲裁申请书2
申请人：李某某，男，年 月日出生，汉族，现住址：沈阳市铁西区 。
被申请人：沈阳某某有限公司。
住所地：沈阳经济技术开 街 号。
法定代表人：孙某某。
申请事项
1.请求人民法院依法撤销沈阳_____委员会于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 号_____裁决。
2.本案诉讼费由被申请人承担。
事实和理由
被申请人依据申请人与其签订的《网吧游戏数据更新还原系统技术开发合同》于 _________年5月5日向沈阳_____委员会申请_____，请求裁定李某某与申请人履行合同，并给付剩余开发费12.1万元;由张X与申请人赔偿其违约金3.9万元;由张X与申请人对以上请求承担连带赔偿责任;由张X与申请人承担_____费用。沈阳_____委员会在_____此案过程中，存在诸多违反法定程序情况，具体表现如下：
1.未尽审查义务，依据伪造的'授权委托书即准卢某作为申请人的代理人(特别授权)参与_____;
2.未在_____规则规定的'期限内将_____申请书副本和_____规则、_____员名册送达申请人(_____被申请人);
员的选定违反_____规则，剥夺申请人有关_____中选任_____员的权利;
庭组成后，_____委员会未按_____法规定将_____庭的组成情况书面通知申请人;
委员会未按规定通知申请人开庭，未告知申请人相关_____权利，剥夺申请人在_____中的提出反请求、举证、辩论等权利。
申请人认为沈阳_____委员会严重违反法定程序作出(_________)沈_____字第 号_____裁决，根据我国_____法第五十八条第(三)项规定，应当依法撤销，请人民法院作出公正裁决。
此致
沈阳市中级人民法院
申请人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申请书副本1份;
2.沈阳_____委员会(_________)沈_____字第 号_____裁决书;
3.书证1份(授权委托书)。
工伤劳动仲裁申请书3
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求中止____为____申请关于劳动关系的仲裁申请；
事实与理由：
你单位受理的____儿子____与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定____与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的'效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工伤劳动仲裁申请书4
申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_________________xxx公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
住所地：_________________。
仲裁请求：_________________
一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人x公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
申诉人原系第一被诉人下属单位xx厂的职工，因当时的政策需要借调到xx厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的.第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。x厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
x市
申诉人：_________________
年 月 日
工伤劳动仲裁申请书5
申请人：_______，女，汉族，_____年____月____日出生，住址：______________。电话：______________。
被申请人：_________________广州运动用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_______________
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：_________________
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.
事实与理由：_________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤劳动仲裁申请书6
申请人：XXX，男，19XX年4月23日出生，汉族，住址：湖南省XX县XX镇XX村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市XX区XX路XX号XX房
法定代表人：XXX
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XX250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的XX个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×XX个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的.医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人XXX于20xx年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往XX大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
XX市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
时间：20xx年X月X日
工伤劳动仲裁申请书7
申请人：刘xx，男，1xx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省xx。
被申请人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx区xx路xx号xxx房
法定代表人：罗xx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xx年9月至xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付xx年1月4日至xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘xx于xx年8月入职被申请人xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xx年1月4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的.货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;
三、右侧6.7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼!
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘xx
工伤劳动仲裁申请书8
申诉人：________先生，男，汉族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被诉人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的`合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：________
时间：_________年________月________日
工伤劳动仲裁申请书9
案由：工伤待遇争议
申请人：吉____，男，_____年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县____。
被申请人：山西省和顺县隆华____
地址：___________山西省和顺县
劳动_____请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元，18月；
2、一次性就业补助金3000元，9月；
3、一次性伤残补助金3000元，8月。
事实与理由：
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的.正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名)：____
20_________年3月25日
工伤劳动仲裁申请书10
申请人：___ 汉族 ___年10月21日生
地址：济南市经十路___号___花园16-2-1303
被申请人：山东__公司法定代表人：___
地址：___电话：___
__请求
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由
申请人于___年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会__。___年11月份，申请人根据__等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会__等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请__，请求依法维护劳动者的合法权益。
此致
济南市劳动争议__委员会
申请人：__
_年_月_日
工伤劳动仲裁申请书11
申请人：_________________省_______________有限公司
被申请人：_________________
请求事项：
1、请求中止张__________为小张申请关于劳动关系的仲裁申请;
事实与理由：
你单位受理的张__________儿子小张与我公司劳动关系争议的.仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。而该证据是认定张__________与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工伤劳动仲裁申请书12
劳动争议仲裁申请书
申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________邮编：______________电话：_____________工作单位：______________邮编：______________电话：_____________
被申请人名称：_________________住所地：_________________邮编：______________法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________
请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致__________
劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申请书副本2份，身份证复印件一份
这里提供一份海口市撤回仲裁申请书模板，你可以参考一下。
工伤劳动仲裁申请书13
申请人：______________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________
此致
________________委员会
申诉人：_________________
_________年____月____日
工伤劳动仲裁申请书14
申诉人:_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生，
身份证号:
住住址:
通讯方式:
代理人；_________，_________律师事务所律师
电话:
被诉人:___公司(劳务派遣单位)
法定代表人:_________职务:总经理
住所地:
通讯方式:
被诉人:_____公司(用工单位)
法定代表人:_________
职务:
住所地:
电话:
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元
事实与理由:
20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20_________］2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:
1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据第八十二条的规定和第七条的'规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此致
_____市劳动_____委员会
申诉人:
_________年____月____日
工伤劳动仲裁申请书15
申请人：_________________某某，男，汉族，某年某月某日日出生，现住室
电话：_________________
被申请人：_________________有限公司
住址：_________________大厦20F
电话：_________________
法定代表人：_________________
仲裁请求：_________________
1、裁定解除双方劳动关系。2、裁定被申请人支付拖欠申请人的20__年4、5月工资人民币6000元。3、裁定被申请人支付违约金人民币3，000元，并支付经济补偿金人民币9，000元。4、裁定被申请人为申请人补交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申请人承担本案仲裁费。事实与理由：_________________
1999年4月1日，申请人与被申请人签订了一份《劳动合同》，约定被申请人聘用申请人为被申请人的办公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申请人无故免去申请人的全部任职要其等待公司的分配，并拒不支付申请人自20__年4月起的工资，也不为申请人缴交“三金”。根据《劳动法》、《违反和解除合同的`经济补偿办法》第五条的规定和《劳动合同》第十一条、第十四条之约定，申请人为维护自己的合法权益，特具状贵委，恳请裁定如所请。此致
某某市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
________年____月____日
附：_________________
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