调解申请书(15篇)
在人们物质精神需求不断增长的今天，很多场合都离不了申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。那么写申请书真的很难吗？以下是小编为大家整理的调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
调解申请书1
申请人：_________________
被申请人：_________________医院
地址__________________________
联系电话__________________________
法定代表人(负责人)：_______________________
职务：_________医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。
事实和理由
__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的'情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
申请人：_________________
日期：_________________
调解申请书2
申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________
法定代表人职务________________委托代理人________________
被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________
法定代表人职务________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向__________法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
_______年_______月_______日
调解申请书3
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称地址
法定代表人姓名职务电话
委托代理人姓名职务电话
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
扩展
医疗事故调解如何进行?
当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。
医患双方和解过程中应注意的问题
(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解
《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情
况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的'案件。
(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与
双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。
(三)调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议，否则协议无效
在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。
调解申请书4
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的.伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：xx
20xx年02月27日
调解申请书5
（一）患方当事人基本情况
患者姓名：XX性别：X年龄：XX
身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX
（二）申请调解的.纠纷事实：
（三）申请调解的争议要点及理由：
（四）申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期：20xx年xx月xx日
调解申请书6
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的'“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：xxx
20xx年x月x日
调解申请书7
XX公安局交警大队：
当事人XX，男，XX年生，身份证号5XXXXX，车辆牌号XXXXX，联系电话XXXXX，XX省XX县人，住XX省XX县XX乡XX村XX组，于XX年XX月XX日XX时XX分在XX处发生交通事故，至XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人：XX
XX年XX月XX日
调解申请书8
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的`犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
xxx
20xx年xx月xx日
调解申请书9
在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的.内容，并对自己的申请承担责任。
我申请第xx种和解方式（1、法官助理庭前调解；2、特邀调解员调解；3、商会调解；4、律师和解；5、保险公司和解）。
申请人：
20xx年xx月xx日
调解申请书10
申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的.身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
调解申请书11
申请人：____，男，汉族，________年____月____日出生，住____省____县____镇____村____号，系死者王__之子。
被申请人：____市____建筑总公司。
法定代表人：____，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王__与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王__与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为王__于________年____月____日在广东省____市____路____镇____高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王__其他亲属同意该协议书，否则由王____承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人
________年____月____日________年____月____日
调解申请书12
一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
三、申请调解的.争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
调解申请书13
人民调解申请书
申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的'相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
调解申请书14
一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的.，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
调解申请书15
一、写明申请双方当事人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等等等。
二、写明申请的请求
请求是正文的第一项内容，即是申请人提要解决的问题，要达到的目的。根据案件的特点，提出请求主要有；请求要表述明确、具体。可以针对对方具体行为的性质以及自己的权益受损害的程度，依法提出恰如其份的'请求。
（二）事实与理由
这部分要写清楚提出请求的事实根据和法律依据。
事实是人民法院审理案件的依据，申请书必须写明对方侵犯申请人合法权益的事实经过、原因及造成的结果，指出争议的焦点。
理由是在叙述事实的基础上，依据法律法规进行分析，论证申请请求合理合法。例如，对被告侵犯起诉人人身权和财产权的案件，原告要着重论述被告实施的具体行为所依据的事实不真实、证据不充分；或者该处罚过重，侵害了原告正当权益等。其理由应根据案件的不同而有所侧重，但引用法律、法规条文必须准确，理由务必充分。
（三）证据和证据来源、证人姓名和住址
这部分内容要求原告就诉讼请求、列举的事实、阐述的理由所举之证据，应当详细、分明，以便人民法院在办案过程中核对查实。
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